<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8" />
<title>Mẫu đơn xin phép</title>
</head>

<body topmargin="0" rightmargin="0" leftmargin="0" bottommargin="0">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" width="650">
	<tr>
		<td width="650" style="text-align:center; vertical-align:top">
			<font style="font-size:17px; font-weight:bold; text-align: center">
				C&#7896;NG H&Ograve;A X&Atilde; H&#7896;I CH&#7910; NGH&#296;A VI&#7878;T NAM
			</font><br />
			<font style="font-size: 16px; font-weight:bold; text-align: center">
				&#272;&#7897;c l&#7853;p - T&#7921; do - H&#7841;nh ph&uacute;c
			</font><br />
			<font style="font-size: 18px; font-weight:bold; text-align: center">
				* * * 
			</font><br />
			<font style="font-size: 18px; font-weight:bold; text-align: center">
				&#272;&#416;N XIN TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT
			</font><br />
			<p><em><strong><u>K&iacute;nh g&#7917;i </u></strong></em>
			<strong>:UBND Thành Phố Vũng Tàu </strong>
		</td>		
	</tr>	
</table><br />
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="1" width="650" style="font-family:Arial, Helvetica, sans-serif; width:650;
 	border-color:#000000">
	<tr>
	  <td>
			<br />
		<div style="text-align:center">
				<font style="font-family:Arial, Helvetica, sans-serif; font-size:17px;
					font-weight:bold; text-align: center">
					I. KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT				</font><br />
			<font style="font-size:16px; text-align: center">
		  ( Xem hướng</font>
				<hr style="width:100%" color="#000000" />
				<font style="font-size:16px; text-align: center"> dẫn cuối đơn này trước khi kê khai; không tẩy xóa, sửa chữa trên đơn ) </font>	  	  </div>
				<font style="font-size:14px; font-weight: bold; text-align: left">
					 1. Người sử dụng đất :				</font><br />
				<font style="font-size:14px; text-align: left">
					&nbsp;&nbsp;1.1. Tên người sử dụng đất ( Viết chữ in hoa ) : #P1#				</font><br />
				<font style="font-size:14px; text-align: left">
					Sinh năm : #P2# CMND số : #P3# Cấp ngày : #P4#				</font><br />
				<font style="font-size:14px; text-align: left">
					Tại : #P5#<br />
</font>
				<font style="font-size:14px; text-align: left">
					&nbsp;&nbsp;1.2. Địa chỉ  : #P6#			</font>
				<hr style="width:100%" color="#000000" />
				<p><font style="font-size:14px; font-weight: bold; text-align: left">
					2. Xin tách, hợp thửa đất như sau :
				</font><br />
				<font style="font-size:14px; text-align: left"> &nbsp;&nbsp;2.1 Xin tách thành: #P7#  thửa đất đối với thửa đất dưới đây : </font><br />
        <font style="font-size:14px; text-align: left"> &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;a/ Thửa đất số:#P8#</font><br />
				<font style="font-size:14px; text-align: left">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;b/ Tờ bản đồ số: #P9# </font><br />
	              <font style="font-size:14px; text-align: left"> &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;c/ Địa chỉ thửa đất  : #P10#</font><br />
	              <font style="font-size:14px; text-align: left"> &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;d/ Số phát hành Giấy chứng nhận : #P11#</font><br />
                  <font style="font-size:14px; text-align: left"> &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Số vào sổ cấp Giấy chứng nhận : #P12# c&#7845;p ng&agrave;y:#P20#</font>        </p>
				</p>
				<hr style="width:100%" color="#000000" />
		  <font style="font-size:14px; font-weight:; text-align: left">
		  &nbsp;&nbsp; 2.2 </font>Xin hợp các thửa đất dưới đây thành một thửa đất : <br>
		    	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;1.Thửa đất số &nbsp;&nbsp; 2.Tờ bản đồ số &nbsp;&nbsp; 3.Địa chỉ thửa đất Số &nbsp;&nbsp; 4.Phát hành 
					&nbsp;&nbsp; 5.Số vào sổ cấp &nbsp;&nbsp; 6.Giấy chứng nhận</font><br />
		  <font style="font-size:14px;text-align: left">
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- #P19#&nbsp;&nbsp; </font><br />				
				<hr style="width:100%" color="#000000" />
			 	<font style="font-size:14px; font-weight:bold; text-align: left">
					3. Lý do tách, hợp thửa đất :			  	</font>
			  	<font style="font-size:14px; text-align: left">#P13#			  	</font>
				<hr style="width:100%" color="#000000" />
				<font style="font-size:14px; font-weight:bold; text-align: left">
					4. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có :</font>
				</font><br />
				<font style="font-size:14px; text-align: left">
					 #INCLUDE_DOCUMENT#<br />
					&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<br />
		</font>	  </td>
	</tr>
	<tr>
	  <td>&nbsp;</td>
  </tr>
</table>

	<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"  width=650
		style="font-family:Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 13px;">
		<tr>
			<td style="margin-left: 20px; margin-right: 20px">
				Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.<br />

			  <div align="right" > <font style="font-family:Arial, Helvetica, sans-serif; font-size:14px; text-align: right"> Vũng Tàu,#P21# </font><br />
                    <font style="font-family:Arial, Helvetica, sans-serif; font-size:14px; font-weight: bold; text-align: right"> Người viết đơn
                      &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
                      &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </font><br />
              <font style="font-family:Arial, Helvetica, sans-serif; font-size:14px; text-align: right"> ( Ký, ghi rõ họ tên )
                &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
                &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </font></div>
				<strong><br />
				<br />
				<br />
				Hướng dẫn viết đơn </strong><br />
				&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- Đơn này dùng trong trường hợp : người sử dụng đất xin tách một thửa đất thành nhiều thửa  				đất mới hoặc xin hợp nhiều thửa đất mới hoặc xin hợp nhiều thửa đất thành một thửa đất.<br />
				&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- <strong>Đề gửi đơn</strong> : Hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư thì đề gửi : Ủy Ban  				Nhân Dân cấp thị xã nơi có đất; tổ chức, cơ sở tôn giáo, tổ chức và cá nhân nước ngoài, người Việt Nam định cư ở    	 				nước ngoài thì đề gửi Ủy Ban Nhân Dân cấp tỉnh nơi có đất;<br />
				&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- <em><strong>Điểm 1</strong></em> : Ghi tên, địa chỉ của người sử dụng đất như trên giấy  	 				chứng nhận quyền sử dụng đất;<br />
				&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- <em><strong>Điểm 2 </strong></em> : Ghi các thông tin về thửa đất như trên giấy chứng nhận	 				quyền sử dụng đất;<br />
				&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- Người viết đơn ký và ghi rõ họ tên ở cuối : "Phần khai của người sử dụng đất"; trường hợp	 				ủy quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi (được ủy quyền); đối với tổ chức sử dụng đất  	 				phải ghi họ tên, chức vụ người viết đơn và đóng dấu của tổ chức.
		  </td>
		</tr>	
	</table>
</body>
</html>
